Mitgliedsantrag

 


Antragsteller:
Anrede:
Titel:
Vorname:
Nachname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsort:
Geburtstag:
Familienstand:

Privatadresse:
Privat Straße:
Privat PLZ:
Privat Ort:
Privat Telefon:
Privat E-Mail:

Firmenadresse:
Name der Firma:
Firma Straße:
Firma PLZ:
Firma Ort:
Firma Telefon:
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Berufsstatus:
Berufsfunktion:
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A U F N A H M E A N T R A G

Ich beantrage die Mitgliedschaft beim Verein "Interessengemeinschaft Selbstständiger Versicherungskaufleute e.V. ISV". Nach ca. einem halben Jahr ab Antragsstellung entscheidet der Vorstand über die Aufnahme als ordentliches Mitglied und teilt mir seine Entscheidung schriftlich mit. Meine persönlichen Daten stelle ich nur für die Mitgliederdatenbank und für den Ausdruck eines Mitgliederverzeichnisses zur Verfügung.

Ich bestätige, von der Satzung des Vereins "Interessengemeinschaft Selbstständiger Versicherungskaufleute e.V. ISV" Kenntnis genommen zu haben und erkenne diese an.

Im Falle einer Aufnahme nach einem halben Jahr ermächtige ich den Verein "Interessengemeinschaft Selbstständiger Versicherungskaufleute e.V. ISV", den Beitrag von folgendem Konto jährlich einzuziehen:
Kontoinhaber:
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Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

Bemerkung:
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